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Grenzüberschreitende Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen



A. Problemhintergrund
Dass in den Grenzregionen die Versorgung mit den Gesundheitsleistungen schwierig ist, ist klar. Dafür werden auch unterschiedliche Ursachen genannt. Zu den wichtigsten gehören die wirtschaftlichen, demografischen und rechtlichen Rahmenbedingungen.
Ausführlich dazu: Steffen Fleßa in: ZygmuntEtAl2013, S. 11 ff.
Diese

Nunmehr bestehen schon die rechtlichen Grundlagen, die medizinischen Dienstleistungen in einem anderen Staat in Anspruch zu nehmen. Das Ziel der vorliegenden Ausarbeitung ist, die rechtlichen Rahmenbedingungen zusammenzustellen und daraus die Möglichkeiten für die Grenzregionen abzuleiten.


B. Grenzüberschreitende Inanspruchnahme der ärztlichen Dienstleistungen
In der EU wurde das Problem der grenzüberschreitenden Versorgung mit Gesundheitsleistungen schon längst erkannt und vor dem Hintergrund der Freizügigkeits- und Dienstleistungsfreiheit diskutiert. Auf den Normen des Primärrechts ergangene Rechtsprechung wurde mit einem entsprechenden Sekundärrechtsakt kodifiziert und in den Mitgliedstaaten umgesetzt. Daneben wurden die Koordinationsvorschriften zur Bestimmung des anzuwendenden Sozialversicherungsrechts in den grenzüberschreitenden Sachverhalten mit einer allgemein verbindlichen Verordnung vereinheitlicht.
1. EU-Rechtsrahmen
Primärrecht und darauf basierende Rechtsprechung des EuGH (dargestellt bei Fröhlich et al., 2011, S. 20 ff.)
Anspruch Aus Art. 56 AEUV gegenüber dem zuständigen Träger auf genehmigungsfreie grenzüberschreitende ambulante Leistungsbeanspruchung und auf Kostenerstattung nach den Vorschriften über die Leistungsverpflichtungen des zuständigen Trägers.

a. Koordinationsvorschriften
Die Koordinationsregelungen der VO 883/2004 und der Ausführungsverordnung stellen zwar keine selbständigen Anspruchsgrundlagen zur Verfügung. Sie bestimmen jedoch, aus welchem nationalen Recht die betroffene Person (Versicherter oder seine Familienmitglieder) im Falle der Krankheit (andere Bereiche sind derzeit außer Betracht) ihre Ansprüche ableiten können. Die Anspruchsvoraussetzungen sowie den Anspruchsinhalt bestimmt aber nicht mehr das unionale Recht sondern das nach der Verordnung anzuwendende nationale Recht. Die Verordnung kommt aber erst dann zur Anwendung, wenn es sich um einen Sachverhalt mit der Auslandsberührung handelt. Dies ist dann zu bejahen, wenn
  1. die betroffene Person in einem anderen Mitgliedstaat erwerbstätig ist als sie wohnt oder
  2. sich im zuständigen Mitgliedstaat aufhält oder
  3. sich in einem anderen Mitgliedstaat vorübergehend (als Tourist, Reisender usw.) als dem zuständigen Mitgliedstaat und Wohnsitz aufhält oder
  4. sich in den anderen Mitgliedstaat als der zuständige oder Wohnsitzstaat zur Behandlung begibt.

(1) Grundfall
Im ersten Fall darf die betroffene Person die Gesundheitsleistungen im Wohnsitzstaat auf Kosten der Versicherung aus dem Mitgliedstaat der Erwerbstätigkeit in Anspruch nehmen und zwar in dem Umfang, als ob sie in dem Wohnsitzstaat versichert wäre (Art. 17 VO 883/2004). Maßgeblich ist daher das nationale Recht des Wohnistzstaates. Die Abrechnung für die medizinischen Behandlungsmaßnahmen erfolgt zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherer des Betroffenen. Als Nachweis der Versicherung gilt hier eine Bescheinigung, die vom zuständigen Träger ausgestellt wird. Für die Inanspruchnahme von Leistungen im Wohsitzstaat muss sich der Betroffene noch vorher beim Träger des Wohnorts eintragen lassen (Art. 24 Abs. 1 VO 987/2009). Der Träger ihres Wohnorts ist die Einrichtung oder die Behörde, die nach den Rechtsvorschriften, die für diesen Träger gelten, für die Gewährung der Leistungen an dem Ort zuständig ist, an dem die betreffende Person wohnt oder sich aufhält, oder, wenn es einen solchen Träger nicht gibt, den von der zuständigen Behörde des betreffenden Mitgliedstaats bezeichneten Träger (Art. 1 lit. r) VO 883/2004). Es besteht daher kein richtiges Wahlrecht zwischen den mitgliedstaatlichen Systemen. Somit sollen die Betroffenen nur ein System in Anspruch nehmen und zwar dies das Wohnsitzstaates.

(2) Aufenthalt im zuständigen Mitgliedstaat
Die Betroffenen können die Sachleistungen in ihrem zuständigen Mitgliedtstaat (i.d.R. Versicherungsstaat) nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich dort aufhalten. Dies schließt aber nicht den Fall der Reise zur Behandlung in den zuständigen Staat mit ein. Dies ist teilweise mit der gängigen Praxis auf der deutsch-polnischen Grenze nicht ganz zu vereinbaren. Dort entscheiden sich viele in Polen wohnende aber in Deutschland wegen Erwerbstätigkeit versicherte Personen für die Nutzung des ärztlichen Angebotes in Deutschland. Dies wird zum einen dadurch bedingt, dass die deutschen Arbeitgeber nur die vom in Deutschland niederlassenen Arzt ausgestellten Arbeitsfreistellung beachten. Zum anderen gehen viele polnische Bürger davon aus, dass die Qualität der ärztlichen Dienstleistungen in Deutschland höher ist als in Polen.

Sollte also bei einem vorübergehenden Aufenhalt im zuständigen Mitgliedstaat die Behandlung notwendig sein (Arbeitsunfall, sonstiger Behandlungsbedarf aufgetreten auf dem Gebiet des zuständigen Mitgliedstaates)



Es ist hier zwischen der geplanten und ad hoc-Inanspruchnahme von medizinischen Dienstleistungen zu unterscheiden. Für die geplanten Behandlungen in einem anderen Staat als der zuständige Staat oder der Wohnsitzstaat des Betroffenen wird die Genehmigung

b. Patientenmobilitätsrichtlinie
Dagegen erfordern die
(RL 2011/24/EU) und Koordinationsverordnung (VO 883/2004/EG)

c. Fazit


2. Nationaler Rechtsrahmen
Die Patientenmobilitätsrichtlinie wurde in das nationale Recht umgesetzt. Es ist daher zu prüfen, welche Möglichkeiten die nationalen Vorschriften anbieten.
a. Deutschland
"Zur Umsetzung der Richtlinie waren im deutschen System keine grundsätzlichen Rechtsänderungen notwendig. Denn die Richtlinie orientiert sich eng an der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Union zur grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, und diese wurde bereits 2004 in deutsches Recht umgesetzt. Da dies jedoch bei weitem nicht in allen Mitgliedstaaten der Fall war, profitiert das deutsche Gesundheitswesen davon, dass nun endlich Versicherte aller Mitgliedstaaten die gleichen Rechte haben und in der EU Gesundheitsdienstleistungen grenzüberschreitend in Anspruch nehmen können. Es ist damit zu rechnen, dass unser Gesundheitssystem vermehrt Versicherte aus dem EU-Ausland als Kunden gewinnen kann"(BMG, Nr. 2)
Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII)
Leistungen der Krankenversicherung (SGB V), hier insb.
Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI)
Literatur:
Jakob/Neuweiler/Wetter in: Odendahl/Tschudi/Faller (Hrsg.), Grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitswesen, 2010, S. 155-224

b. Polen
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
  • Art. 42a ff. - Umsetzung der Patientenrichtlinie - Behandlung in Polen versicherter Patienten in Ausland erfolgt über Kostenerstattung, nach den Koordinationsvorschriften oder nach der Einzelfallentscheidung
  • Art. 132 ff. - Verträge mit Dienstleistungserbringern (Begriff des Dienstleistungserbringers - Art. 5 Nr. 41)
  • Art. 19 Abrechnung im Falle der Leistungserteilung durch den Leistungserbringer, der den Vertrag mit dem Fonds (NFZ) nicht abgeschlossen hat (höhere Gewalt bzw. der Leistungserbringer ist nicht imstande, die Leistungen zu erbringen)


3. Völkerrecht
Vollständigkeitshalber ist auf die deutsch-polnische Abkommen von 1975 und 1990 einzugehen. Das Abkommen vom 9. Oktober 1975 zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Volksrepublik Polen über Renten- und Unfallversicherung nebst der Vereinbarung hierzu vom 9. Oktober 1975 (BGBl. 1976 II S. 393; Dz.U. z 1976r. nr 16, poz. 101) bezieht sich auf Renten- und Unfallsversicherung. Dagegen betrifft das Abkommen von 1990 im Allgemeinen die Soziale Sicherheit (BGBl. 1991 II S. 743 und DzU z 1991r. nr 108, poz. 468). Dies erfasst auch die Sach- und Geldleistungen wegen Krankheit
Im Rahmen ihres Geltungsbereichs tritt die VO 883/2004 an die Stelle aller zwischen den Mitgliedstaaten geltenden Abkommen über soziale Sicherheit. Einzelne Bestimmungen von Abkommen über soziale Sicherheit, die von den Mitgliedstaaten vor dem Beginn der Anwendung dieser Verordnung geschlossen wurden, gelten jedoch fort, sofern sie für die Berechtigten günstiger sind oder sich aus besonderen historischen Umständen ergeben und ihre Geltung zeitlich begrenzt ist (Art. 8 Abs. 1 S. 1-2 VO 883/2004).
Nach Anhang II haben beide deutsch-polnische Abkommen geringe Bedeutung. Abkommen vom 9. Oktober 1975 über Renten- und Unfallversicherung gilt unter den in Artikel 27 Absätze 2 bis 4 des Abkommens über soziale Sicherheit vom 8. Dezember 1990 festgelegten Bedingungen (dh. in Bezug auf die Beibehaltung des Rechtsstatus auf der Grundlage des Abkommens von 1975 der Personen, die vor dem 1. Januar 1991 ihren Wohnsitz auf dem Hoheitsgebiet Deutschlands oder Polens genommen hatten und weiterhin dort ansässig sind). Artikel 27 Absatz 5 und Artikel 28 Absatz 2 des Abkommens über soziale Sicherheit vom 8. Dezember 1990 gelten hingegen hinsichtlich der Beibehaltung der Berechtigung zu einer Rente, die gemäß dem zwischen der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik und Polen 1957 geschlossenen Abkommen ausbezahlt wird; Anrechnung von Versicherungszeiten, die von polnischen Arbeitnehmern im Rahmen des 1988 zwischen der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik und Polen geschlossenen Abkommens zurückgelegt wurden.
Zur Anwendbarkei des SozSichAbk POL und der damaligen VO 1408/71 sh. Urteil des EuGH vom 16.5.2013, Rs. C‑589/10 (Janina Wencel gegen Zakład Ubezpieczeń Społecznych w Białymstoku), ECLI:EU:C:2013:303); Literatur: Deutsche Rentenversicherung

Somit haben beide Abkommen vor dem EU-rechtlichen Hintergrund beschränkte Bedeutung.


C. Möglichkeiten der grenzüberschreitenden Gesundheitsvorsorge
Aus dem oben geschilderten Rahmen folgen unterschiedliche Möglichkeiten im grenzüberschreitenden Gesundheitswesen. Es werden nur die Sachleistungen erörtert.
1. In einem Land versicherte und wohnende Personen
Für den Patienten, die ambulante Gesundheitsleistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen, ergibt sich der Anspruch auf die Rückerstattung der daraus resultierenden Kosten (Decker (C-120/95), Kohll (C-158/96); Art. RL 2011/24/EU i.V.m. entsprechenden nationalen Regelungen).
Für stationäre Behandlungen ist das Erfordernis der vorherigen Genehmigung grundsätzlich zu rechtfertigen (Smits und Peerbooms - C-157/99). Voraussetzung ist, dass die Genehmigung anhand von objektiven und nicht diskriminierenden Kriterien erteilt wird, damit die nationale Behörde nicht vollständig freies Ermessen hatte.
Bei den nicht geplanten Behandlungsbedarfen (vor allem Unfällen beim vorübergehenden Aufenthalt im Ausland) haben Personen, die in ihrem Heimatstaat wohnen und versichert sind, Anspruch auf die Leistungen, die sich während des Aufenthalts im Gebiet eines anderen EU-Mitgliedstaates als medizinisch notwendig erweisen (Herault2014, S. 151 und 173). Ale Bescheinigung der Versicherung gilt die Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC). Die Kosten dieser Behandlung werden von der Heimatkrankenversicherung in dem Umfang gedeckt, wie es zum Unfall in der Heimat gekommen wäre. Für die Überkosten muss der Patient selbst aufkommen. Die EHIC wurde durch VO (EG) 631/2004 und die Beschlüsse 189, 190 und 191 der Verwaltungskommission vom 18. Juni 2003 eingeführt.

2. Grenzgänger, entsandte Arbeitnehmer und ihre Familienangehörige
Für die Grenzpendeler ist charakteristisch, dass sie in einem Staat wohnen und in dem anderen erwerbstätig sind (selbständig oder unselbständig) (Art. 1 lt. f) VO 883/2004). Nach der Koordinationsverordnung 883/2004 unterliegen sie - in Bezug auf die Krankenversicherung - dem Recht des Staates, in dem sie ihre Arbeit oder selbständige Tätigkeit ausüben (Art. 11 Abs. 3 lit. a) VO 883/2004).
Gem. Art. 17 erhalten die Grenzgänger und ihre unterhaltsberechtigten Angehörigen in dem Wohnsitzstaat Sachleistungen, als ob sie nach diesen Rechtsvorschriften versichert wären. Die Sachleistungen werden vom Träger des Wohnorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht.
Art. 18 regelt dagegen den Fall, wenn sich Grenzgänger oder seine Familienmitglieder, die weiterhin in einem anderen als dem Staat des „zuständigen Trägers“ wohnen, im Staat des „zuständigen Trägers“ aufhalten. Daraus folgt, dass sowohl der versicherte Grenzgänger wie auch seine Familienmitglieder während des Aufenthalts in dem zuständigen Mitgliedstaat Anspruch auf Sachleistungen haben, als ob sie in diesem Mitgliedstaat wohnen würden (Art. 18 Abs. 1 und 2). Im Art. 18 wird allen, die sich in der Regel regelmäßig im Staat des zuständigen Trägers aufhalten ein Wahlrecht gewährt, Leistungen nicht nur an ihrem Wohnort, sondern auch an ihrem Beschäftigungsort im zuständigen Staat in Anspruch zu nehmen, wenn sie sich dort aufhalten." (Fuchs, Europäisches Sozialrecht, VO (EG) Nr. 883/2004 Art. 18 Rn. 1, beck-online).
Grenzgänger und entsandte Arbeitnehmer können sich daher zur stationären oder ambulanten Behandlung von ihrem Wohnsitzstaat in den Arbeitsverrichtungsstaat (=Versicherungsstaat) begeben. Kommt es dagegen zum Unfall oder ist aus anderem Grund eine akute Behandlung in dem Wohnsitzstaat notwendig, dann muss der Patient sich wieder auf seinen Versichertenstatus in dem Arbeitsverrichtungsstaat berufen und mit der EHIC-Karte oder mit dem Formular S1 (früher E 106) ausweisen.
Die unterhaltsberechtigten Angehörigen des Grenzgängers dürfen mit dem Formular S1 (früher E 106) Krankenversicherungsleistungen in dem Wohnsitzland in Anspruch nehmen. Gem. Art. 18 dürfen sie auch uU. die Sachleistungen in zuständigen Staat beanspruchen.

3. Aufenthalt in einem anderen Staat als Wohnsitzstaat und der zuständige Staat
Im Falle des (vorübergehenden) Aufenthalts gelten Art. 19 oder Art. 20 VO 883/2004. Art. 19 betrifft den Fall, dass der vorübergehende Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat zu Zwecken, die nichts mit einer Behandlung zu tun haben, erfolgt (Tourist, Geschäftsreisender etc.). Der versicherte und seine unterhaltsberechtigten Angehörigen werden dort medizinisch behandelt, als ob sie nach Rechtsvorschriften des Behandlungsstaates versichert wären.

4. Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen
Art. 20 VO 883/2004 betrifft den Fall, dass der vorübergehende Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat gerade zum Zweck der Behandlung erfolgt. Hierfür ist eine entsprechende Genehmigung des zuständigen Trägers erforderlich. Im Anwendungsbereich

5. Sonstige Modelle
Andere Modelle: Jakob/Neuweiler/Wetter in: Odendahl/Tschudi/Faller (Hrsg.), Grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitswesen, 2010, S. 162. In der deutsch-polnischen Grenzregion sind folgende Lösungen vorstellbar: Kompetenzzentren für bestimmte Leistungen und andere


D. Sonstige Rechtsfragen
Haftung, Datenschutz, Personenstandsrecht (Geburtsurkunden und Sterbeurkunden)


E. Fazit


F. Träger einer grenzüberschreitenden Gesundheitseinrichtung

1. EVTZ


2. GmbH



CategoryEVTZGesundheitsschutz
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