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Inhaltsverzeichnis des Artikels

EVTZ als gemeinsame Gesundheitseinrichtung

Rechtsfragen der Nutzung der EVTZ-Form für grenzüberschreitende Gesundheitseinrichtungen

A. Problemhintergrund
Dass in den Grenzregionen die Versorgung mit den Gesundheitsleistungen schwierig ist, ist klar. Dafür werden auch unterschiedliche Ursachen genannt. Zu den wichtigsten gehören die wirtschaftlichen, demografischen und rechtlichen Rahmenbedingungen.
Ausführlich dazu: Steffen Fleßa in: ZygmuntEtAl2013, S. 11 ff.

Nach Art 6 lit. a) AEUV besitzt die EU Kompetenzen für Maßnahmen zur Unterstützung, Koordinierung oder Ergänzung der Maßnahmen der Mitgliedstaaten im Bereich "Schutz und Verbesserung der menschlichen Gesundheit". Diese wurden in Art, 168 AEUV konkretisiert. Dort wurde der EU u.a. die Aufgabe übertragen, die Komplementarität der mitgliedstaatlichen Gesundheitsdienste in den Grenzgebieten zu verbessern (GHN/Nettesheim AEUV Art. 6 Rn. 21, beck-online). Hierzu gehört insbesondere die Kooperation zwischen stationären Versorgungseinrichtungen in den Grenzgebieten und die Zusammenarbeit von Rettungskräften sowie doe Förderung des grenzüberschreitenden Abschlusses von Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (Calliess/Ruffert/Kingreen AEUV Art. 168 Rn. 13, beck-online). Als legislative Instrumente zur Umsetzung dieser Befugnisse gelten die - an sich unverbindlichen - Empfehlungen – sowie die Fördermaßnahmen im Sinne von Art. 168 Abs. 5 AEUV (Schwarze/Becker/Hatje/Schoo, EU-Kommentar, AEUV Art. 168 Rn. 18, beck-online).


B. Modelle der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen
Aufgrund von bestehenden Regelungen der Koordinationsverordnungen und Patientenmobilitätsrichtlinie ist nicht möglich, dass alle Einwohner der Grenzgebietes eines Mitgliedstaates in dem anderen Mitgliedstaat behandelt werden. Die Inanspruchnahme von ausländischen Leistungen ist daher nur unter dem Grundsatz der Kostenrückerstattung nach nationalen Vorschriften zur Umsetzung der Patientenmobilitätsrichtlinie möglich aber nur auf ambulante Leistungen beschränkt. Die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in dem benachbarten Mitgliedstaat erfordert dagegen die Vorabgenehmigung des zuständigen Trägers.
Möglich wäre die Errichtung einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung (Krankenhaus, Klinikum), in welcher die hilfebedürftigen Personen behandelt wären. Denkbare Konstellationen:
  1. eine gemeinsame Einrichtung in einem Mitgliedstaat,
  2. Nutzung einer mitgliedstaatlichen Einrichtung durch Einwohner aus dem benachbarten Mitgliedstaat.

1. Rechtlicher Hintergrund der deutsch-polnischen Zusammenarbeit
Artikel 34 (1) Die Vertragsparteien fördern eine umfassende Zusammenarbeit auf bestimmten Gebieten der Gesundheitsvorsorge und bei der gemeinsamen Bekämpfung von Seuchen sowie Krankheiten, wie zum Beispiel Herz-, Kreislauf- und Krebserkrankungen und Aids.
Diese Lösungen wären umsetzbar, wenn die betroffenen Mitgliedstaaten entsprechende völkerrechtliche Verträge unterzeichnen (vgl. Rahmenabkommen zwischen der Regierung der Bundesrepublik Deutschland und der Regierung der Französischen Republik über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich vom 22.7.2005 BGBl. II 2006, 1330). Für den deutsch-polnischen Grenzraum könnte Art. 34 Abs. 1 des Nachbarschaftsvertrages von 1991 Ausgangspunkt sein.

2. Gemeinsame Einrichtung nach nationalem Recht
In Deutschland werden die Krankenhäuser entweder in öffentlich-rechtlicher Form (rechtlich unselbständig: Regiebetrieb, Eigenbetrieb oder rechtlich selbstständig: Zweckverband, Anstalt, Stiftung) bzw. in privatrechtlicher Rechtsform (z.B. GmbH) geführt. In Polen dürfen die Gesundheitseinrichtungen (podmioty lecznicze) als Kapitalgesellschaften, selbständige öffentliche Gesundheitsanstalten (SPZOZ), Eigenbetriebe oder Militäreinheiten gegründet werden (Art. 6 und 7 des Gesetzes über Tätigkeit im Gesundheitswesen). Die Gründung einer gemeinsamen öffentlichen Einrichtung in einer Privatrechtsform (AG, GmbH) wird nach den am Sitz der Einrichtung geltenden Regelungen erfolgen.
Problematisch wäre die Beteiligung von ausländischen Partnern an Eigenbetrieben oder Regiebetriebe, weil diese aus Natur der Sache der Verwaltung einer Gebietskörperschaft einverleibt sind. Dagegen soll die Beteiligung an einer Kapitalgesellschaft nach den allgemeinen Regeln erfolgen, was die Gründung wesentlich vereinfacht. Diese Rechtsformen sind auch weitgehend erprobt.

3. Europäische Aktiengesellschaft
Denkbar wäre auch die Nutzung der Rechtsform der europäischen Gesellschaft (Societas Europaea) im Sinne der Verordnung Nr. 2157/2001/EG über das Statut der Europäischen Gesellschaft (SE) vom 8. Oktober 2001 (ABl. L 294 vom 10.11.2001, S. 1–21). Der Vorteil dieser Rechtsform ist, dass sie europaweit anerkannt ist und ihr Sitz frei verlegt werden kann. Allerdings erfordert diese Rechtsform größeres Engagement von Gesellschaftern (Gründungskapital 120.000 €).

4. EVTZ
Gemeinsame Einrichtung im Bereich des Gesundheitswesens kann auch als Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit errichtet werden (allgemein zum EVTZ). Ein Beispiel dafür ist l'AECT - Hospital de Cerdanya. Als Variante für die gemeinsame Gesundheitseinrichtung wurde der EVTZ auch im Projekt healtacross überlegt (healthacross Report II. Machbarkeitsstudie zur grenzüberschreitenden stationären und ambulanten Zusammenarbeit im Raum Gmünd – Cˇeské Velenice, 2010, S. 47 ff)).

a. Mitglieder des EVTZ und Träger des Gesundheitseinrichtungen
Mitglied des EVTZ dürfen nur die Einrichtungen sein, welche in Art. 3 EVTZ-VO abschließend genannt worden sind. Daraus folgt, dass die Gründung eines EVTZ durch private Einrichtungen nicht zulässig ist. Dies wirkt sich in doppelter Weise aus


(1) Öffentliche Träger der Krankenhäuser
Als Mitglieder einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung in Form des EVTZ kommen vor allem die Stellen, die nach nationalem Recht für die Angelegenheiten der (stationären) Gesundheitsfürsorge zuständig sind.
Nach polnischem Recht sind hiefür - von den öffentlichen Stellen gesehen - zuständig: Fiskus, lokale und regionale Gebietskörperschaften (Wojewodschaften, Landkreise und Gemeinden) sowie medizinische Hochschulen (vgl. Art. 6).
In Brandenburg ist die Sicherstellung der Krankenversorgung in Krankenhäusern eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte (§ 1 Abs. 2 BbgKHEG) Diese Aufgaben erfüllen die Landkreise und kreisfreien Städte als Aufgabe der Selbstverwaltung, indem sie eigene Krankenhäuser errichten und betreiben (§ 1 Abs. 3 BbgKHEG).


(2) In öffentlicher Trägerschaft befindliche Krankenhäuser
Die Gründungsmitglieder dürfen uter Umständen auch die Krankenhäuser selbst sein. Nach den Angaben für das Jahr 2012 befinden sich von insgesamt 2017 Krankenhäusern 697 in privater, 719 in freigemeinnütziger und 601 in öffentlicher Trägerschaft (Statistisches Bundesamt 2012, S. 14). Parallel sind in Polen In Polen gibt es insg. 979 Krankenhäuser. Davon sind nur diejenigen zur Mitgliedschaft an einem EVTZ berechtigt, die als öffentliche Unternehmen im Sinne von Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe b der Richtlinie 2004/17/EG oder als Einrichtungen des öffentlichen Rechts im Sinne von Artikel 1 Absatz 9 Unterabsatz 2 der Richtlinie 2004/18/EG qualifiziert werden können. Damit scheiden die in privater Trägerschaft befindlichen Gesundheitseinrichtungen aus. Damit gehören hierzu vor allem die Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft. Private Krankenhäuser könnten dagegen sich an einem EVTZ beteiligen, soweit sie mit der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse betraut worden sind (Art. 3 Abs. 1 lit.e) EVTZ-VO).

b. Gründungsverfahren
Die Gründung eines EVTZ erfordert die Ausarbeitung von Gründungsdokumenten (Übereinkunft und Satzung) mit dem in der EVTZ-Verordnung bestimmten Inhalt. Ferner müssen die Mitglieder auch die Genehmigung für den Beitritt zum EVTZ erhalten. Darüber entscheiden ihre nationalen Behörden nach ihrem Heimatrecht.

c. Finanzierung
Die Finanzierung der gemeinsamen Gesundheitseinrichtung in Form eines EVTZ kann ist flexibel. In der Regel tragen die Mitglieder durch ihre Beiträge zur Aufstellung des Haushalts auf. darüber hinaus kann die gemeinsame Gesundheitseinrichtung auch andere Mittel, darunter auch unionale und nationale Fördermittel akquirieren. Die Einrichtung kann auch die Verträge mit den zuständigen Versicherungsträgern nach Maßgabe von § 140e SGB V bzw. Art. 132 Gesetz über die Leistungserbringung gegen entsprechende vertragliche Vergütung abschließen.

d. Aufgaben
In den Dokumenten des EVTZ müssen auch die Aufgaben beschrieben werden. Allgemein handelt es sich um die Ausübung der Tätigkeit im Gesundheitswesen. Im Falle der Krankenhäuser handelt es sich die Verpflichtung verpflichtet, jede Person, die Krankenhausleistungen benötigt, nach Art und Schwere der Erkrankung zu versorgen (§ 3 Abs. 1 S. 1 BbgKHEG).

e. Anwendbares Recht
Grundsätzlich unterliegt der EVTZ dem Recht, welches am seinen Sitz gilt. Dies bezieht sich aber insbesondere auf die Auslegung der Übereinkunft. Dagegen müssen für die Behandlungsverfahren, Dokumentationserstellung und -Aufbewahrung, Datenschutz usw. Fraglich ist hier, inwieweit die Mitglieder vom Recht des Sitzstaates des EVTZ abweichen können.

f. Haftung
Es ist zwischen der Haftung des EVTZ selbst und seiner Mitglieder zu unterzeichnen.
(1) Haftung des EVTZ
Diese gestaltet sich nach den allgemeinen Grundsätzen (IPR + nationale Haftungsvorschriften)

(2) Haftung der EVTZ-Mitglieder
Dies kommt in Frage erst dann, wenn das EVTZ-Vermögen unzulänglich ist.


5. gemeinsame Nutzung einer mitgliedstaatlichen Gesundheitseinrichtung
Vgl. hierzu Art. 6 RahmenÜbk FR-DE: Abs. 2: Ist eine vorherige Genehmigung erforderlich, um im Grenzgebiet eine Behandlung in Anspruch zu nehmen, so können die Kooperationsvereinbarungen im Gesundheitsbereich vorsehen, dass diese Genehmigung automatisch vom zuständigen Sozialversicherungsträger ausgestellt wird.
Anstelle der Gründung einer gemeinsamen Einrichtung ist noch die Nutzung einer in einem Mitgliedstaat bereits bestehenden Einrichtung durch Einwohner aus dem anderen Grenzgebiet. Aus den oben dargelegten Regelungen folgt aber keine Rechtsgrundlage für eine massive grenzüberschreitende Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen in einem anderen Mitgliedstaat.
Hierfür müssten daher systemische Grundlagen errichtet werden. Denkbar ist, dass die zuständigen Träger eine generelle Genehmigung für die Nutzung des Angebotes eines ausländischen Krankenhauses für die Einwohner der grenznahen Gebietskörperschaft erlassen (im Sinne von Art. 20 VO 883/2004/EG), wie dies in Art. 6 des RahmenÜbk zwischen Frankreich und Deutschland vorgesehen wurde. Dies setzt den Abschluss eines völkerrechtlichen Vertrages zwischen betroffenen Mitgliedstaaten. Aus dem zurzeit zwischen Deutschland und Polen bestehenden Vertragswerken folgt keine solche Verpflichtung für automatische Erteilung von Genehmigungen. Insbesondere kann eine solche nicht aus dem Rahmenabkommen zum grenzüberschreitenden Rettungsdienst abgeleitet werden, da hiervon nur der Einsatz von Rettungseinheiten und gegenseitige Abrechnung von Trägern erfasst wird. Ziel des Abkommens ist bestmögliche rettungsdienstliche Versorgung aller Personen, die sich ständig oder vorübergehend in diesem Gebiet aufhalten. Darüber hinaus verweist Art. 8 Abs. 2 Rahmenabkommens darauf, dass die Bestimmungen der Koordinationsverordnungen der EU unberührt bleiben. Auch die aufgrund des Rahmenabkommens zu schließenden Kooperationsvereinbarungen (Art. 4 Rahmenabkommens) beziehen sich nicht auf die Fragen des regulären Gesundheitsschutzes.
Solange aber kein völkerrechtlicher Vertrag zwischen Deutschland und Polen zustande gekommen ist, kann aber die Versorgung der Bevölkerung aus dem Grenzgebiet des anderen Mitgliedstaates über den direkten Vertrag zwischen dem Träger der Krankenversicherung und der Gesundheitseinrichtung als ausländischem Leistungserbringer (nach § 140e SGB V bzw. Art. 132 des polnischen Gesetzes über Leistungen des Gesundheitsschutzes) erfolgen.


C. Sonstige Rechtsfragen
Zu klären wären noch die Fragen des Behandlungsverfahrens (nach dem Recht des Behandlungsstaates), Dokumentation (Sprache, Inhalt), Meldepflichten bei bestimmten Krankheiten, Besorgung von Arzneimitteln aus dem Ausland (insb. Blutprodukte), Vergabeverfahren, Datenschutz.

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